L'Hospitalisation des Malades Contagieux

1. Historique de la création d’une unité de confinement NSB3 dans le service des MIT du CHU Nord

Les maladies infectieuses sont la première cause de mortalité dans le Monde et causent 17 millions de morts par an.

Parmi les priorités de l’OMS, on compte les 3 plus gros tueurs de la planète :
le VIH (3 millions par an)
la tuberculose (9,6 millions)
le paludisme (1,2 million)
les infections respiratoires basses (incluant la grippe, la pneumonie et les virus émergeant causent 4 millions de morts par an
les diarrhées (2 millions de morts)
maladies évitables par les vaccins (3 millions de morts) qui affectent plus spécifiquement les pays pauvres.

Depuis 50 ans, la médecine a compté principalement sur les médicaments pour contrôler les infections. Le combat contre la contagion a disparu et l’isolement des patients présumés contagieux n’est plus pratiqué et/ou inefficace aussi bien pour les infections respiratoires que pour les infections nosocomiales.

Les dernières grandes épidémies d’infection respiratoire recensées sur la planète, notamment le SARS ont remis en question le problème de la gestion de la contagion.

Ce retour de la contagion est devenu depuis 5 ans un problème essentiel. Par le SARS, la grippe aviaire, la possibilité d’une nouvelle pandémie grippale et maladies infectieuses contagieuses importées comme la fièvre de Lassa, la fièvre de Marburg et les maladies contagieuses potentiellement utilisables dans le cadre des actes de bioterrorisme, notamment l’utilisation de la variole sont à la base de la préparation d’un certain nombre d’hôpitaux.

C’est le cas du service des Maladies Infectieuses et Tropicales de l’Hôpital Nord qui a fait réaliser ces dernières années un secteur d’hospitalisation innovant et unique en Europe de confinement de niveau 3 pour les patients contagieux. Ce secteur comprend 6 chambres avec une capacité de 8 lits (Figure 1). C’est un secteur respectant toutes les normes de bio-sécurité de niveau 3. Afin de mieux utiliser cette structure il a été demandé lors de sa création, à ce que ce secteur ne soit pas utilisable uniquement en cas de risque de maladies hautement contagieuses, mais puisse être utilisé aussi pour l’isolement respiratoire et protecteur des patients présentant un risque de transmission aéroporté de maladie infectieuse ou un risque d’acquisition de maladies respiratoire chez les immunodéprimés. Ces deux types d’isolement sont possibles dans cette structure qui comporte une chambre à pression positive et 6 chambres à pression négative.

a. Le principe du fonctionnement en confinement NSB3 En confinement cette unité de 6 chambres permet de recevoir 6 à 8 malades (# 6 si besoin de réanimation ou soins intensif ou patients pédiatriques chambre N° 5 et 6) et est complètement isolée du reste du service et on y rentre par un sas d’entrée et un sas d’équipement a +10 et -10 Pa de pression respectivement (Figure 1). Elle permet dans des conditions de sécurité optimale la prise en charge des patients hautement contagieux comme la variole, la grippe pandémique, la peste pulmonaire, les infections à virus Ebola…. Le principe, la mise en route et la maintenance sont consignées sur des protocoles disponibles sur le site web institutionnel de l’AP-HM (http://www.risquesnrbc.ap-hm.fr) et sur un film didactique tourné par l’AP-HM pour les personnels de santé et disponible sur l’intranet du service MIT (http://www.MIT.ap-hm.fr) et joint en annexe 2. Une simulation officielle est effectuée une à deux fois par an pour entraînement et vérification du bon fonctionnement de la structure

b. Le fonctionnement en routine Ces chambres en pression négative du secteur de confinement P3 dans le service des Maladies Infectieuses et Tropicales du CHU NORD peuvent être utilisées en routine pour l’isolement des infections aéroportées contagieuses (5 chambres seules en pression négative (-30 Pa) N°11, 12, 13, 15 et (-10 Pa) sas d’équipement N°17) (Annexe 1). Cette structure répond à un besoin d’isolement des patients infectés, contagieux par voie aérienne telle que les tuberculoses qu’elles soient multi-résistantes ou sensibles aux antituberculeux, l’isolement respiratoire des méningites, l’isolement respiratoire des pneumonies en général, l’isolement respiratoire des varicelles ou autres maladies virales (Cf. infra). Le Sas d’entrée quant à lui est en pression positive (+10 Pa) et permet de prendre en charge les isolements de type protecteur.

2. Isolation respiratoire en Maladies Infectieuses : justification médicale.

Certaines maladies infectieuses peuvent être transmises par voie respiratoire à l’homme et donc aux personnels soignants comme à l’entourage familial et nécessite pendant la période de contagion la mise en place d’un isolement respiratoire. C’est le cas des méningites bactériennes, de la coqueluche, de la diphtérie, de la grippe, de la varicelle, des infections à Parvovirus B19 appelées Mégalérythème épidémique, de la peste pulmonaire des infections à rhinovirus (rhume commun), de la rougeole, de la rubéole de la scarlatine, des infections à VRS et bien sûr de la tuberculose Table 1.

Si un certain nombre de ces maladies ont disparue ou sont devenues rares les autres représentent environ 50 % des admissions pour syndrome infectieux par les services urgences et 40 à 50 % des motifs d’hospitalisation en maladies infectieuses justifiant le fait que ces services doivent disposer de chambres seules. Certaine de ces maladies nécessite même une prise en charge spécialisée dans une unité en confinement de Niveau de Sécurité Biologique 3 comme la peste pulmonaire et la tuberculose XDR (résistante à tous les traitements connus). Le Conseil supérieur d’hygiène de France recommande l’isolement respiratoire pour toute suspicion de tuberculose pulmonaire et pour toute tuberculose documentée. La durée de l’isolement d’une tuberculose documentée est de 2 à 4 semaines. Dans son guide pour le contrôle des infections dans les structures de soins publié en 2004, l’OMS préconise l’utilisation de chambre seule en pression négative. Certaines conditions techniques doivent être respectées comme le contrôle visuel des pressions et un système de secours en cas de panne. Le service des maladies infectieuses et tropicales dans sa partie NSB3 possède toutes les caractéristiques techniques permettant la prise en charge des patients contagieux par voie respiratoire.

3. Isolement protecteur pour la prise en charge des aplasies médullaires de longue durée : justification médicale

Certains patients notamment immunodéprimés sont plus particulièrement à risque d’acquisition d’une infection respiratoire nosocomiale comme l’aspergillose. C’est le cas pour les patients HIV fortement immunodéprimé mais aussi pour les patients aplasiques. L’aspergillose pulmonaire représente 30 à 50 % des mycoses invasives en hématologie et la mortalité atteint 50 à 90 % des cas selon la nature de la maladie associée ou des facteurs iatrogéniques parfois cumulés. Cinq facteurs de risque sont parfaitement identifiés : i ; la neutropénie définie comme <500 el/mm3 pendant au moins deux semaines ou <100 el/mm3 quelle que soit la durée, ii ; la corticothérapie au-dessus de 1mg/kg pendant plus de 3 semaines, iii ; l’allogreffe de cellules souche hématopoïétique soit dans sa période précoce (40 premiers jours en relation avec la neutropénie) soit dans la période plus tardive lié à une réaction du greffon contre l’hôte et sa corticothérapie ou à l’interruption des mesures de protection (chambre d’isolement protecteur), vi ; le type de greffe et enfin v ; une colonisation des voies aériennes respiratoires préalable par aspergillus. Ainsi la conférence de consensus sur la prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés (SFHH et ANAES 2000) recommande une prise en charge dans une chambre d’isolement protecteur (cf infra) tout type d’affection hématologique comportant une neutropénie sévère <100el/mm3 et ou prolongée > 7 jours.